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L'actualité sur tous les CRCC : Dermatillomanie, Trichotillomanie, Onychophagie...

Alexandra Rivière-Lecart : psychologue clinicienne spécialiste de la dermatillomanie en France

Alexandra Rivière-Lecart, psychologue clinicienne et psychothérapeute, est spécialiste du TOC de la dermatillomanie depuis 2009. Elle a fondé et dirigé le cabinet Dermatillomanie France de 2009 à 2017. En 2018, elle créé en collaboration avec d’autres psychologues qu’elle a formé le « Groupe d’Etudes sur la Dermatillomanie » (GED) dont l’objectif principal est la recherche et la psycho-éducation. En 2018, elle créé l’Alliance Francophone des CRCC (AFCRCC) pour mettre en place un réseau professionnel à travers le monde dans un travail francophone commun sur les CRCC.

La dermatillomanie, qu’est-ce que c’est ?

Alexandra Rivière-Lecart : « Depuis Juin 2015, la dermatillomanie (triturage pathologique de la peau – 698.4, L98.1) est répertoriée dans « Troubles obsessionnels-compulsifs (TOC) et apparentés » dans la 5e version du DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), le manuel diagnostique international des troubles mentaux. La dermatillomanie est un Comportement Répétitif Centré sur le Corps (CRCC) – Body Focused Repetitive Behaviors (BFRB). C’est un trouble caractérisé par la vérification, le triturage et/ou le grattage répété et excessif de la peau induisant des lésions des tissus. Le terme dérive du grec δέρμα (derma) qui veut dire « peau », de τίλλω (tíllō ) qui veut dire « épiler ou effeuiller », et de μανία (manía) qui veut dire « manie ». La dermatillomanie a connu plusieurs noms : acné excoriée (pour les dermatologues), grattage compulsif, triturage incontrôlé, trouble d’excoriation compulsive, grattage pathologique, skinorexie, excoriations neurotiques, excoriations psychogènes, acné excoriée de la jeune fille (Canada), cueillette de la peau… – En anglais : Skin Picking Syndrome, Excoriation Disorder, Neurotic Excoriation, Acne Excoriée, Psychogenic Skin Excoriations, Dermatillomania, Compulsive Skin Picking (CSP), Psychodermotosis, Self Injurious Skin Picking (SISP). La personne affectée est généralement atteinte d’une acné légère, mais à cause de ses tendances anxieuses, elle la considère comme plus grave qu’elle ne l’est réellement. Cela se traduit par un grattage répété et incontrôlé de la peau, d’une et/ou plusieurs zones du corps :

  • visage, cuir chevelu, nuque, cou, épaules, aisselles, décolleté, poitrine, dos, bras, mains, ventre, région intime/pubienne, fesses, jambes, pieds

Les comportements s’accompagnent d’un sentiment de plaisir ou de soulagement au moment de l’impulsion, précédé d’un sentiment croissant de tension, d’anxiété ou de stress. Ces impulsions de grattage (gratter les irrégularités de la peau) ou de triturage (percer la peau pour faire sortir les imperfections) sont des séries de gestes reconnus comme irrationnels par la personne, qui peuvent être répétés de façon ritualisée, non contrôlée et envahissante. Ce trouble peut entraîner des conséquences néfastes pour la vie quotidienne et devenir handicapant dans la vie personnelle, sociale, professionnelle ou scolaire (retards en classe ou au travail, perturbation des activités sociales, évitements de certaines sorties, incapacité d’aller à la piscine, gêne dans la vie intime et sexuelle…).

C’est une manie de soulagement des tensions psychiques et internes (émotions, tabous, non-dits…), une compensation entre l’envie de faire mal (colère, agressivité) retournée contre soi dans un acte auto-punitif (honte de soi, culpabilité de ressentir certaines émotions ou pulsions). Ce comportement témoigne d’un malaise affectif et d’estime de soi qui peut être accentué par l’anxiété, la solitude, la déprime ou l’ennui. C’est une décharge impulsive et psychomotrice d’une tension interne et psychologique.

Les grattages ou triturages peuvent se faire seul devant un miroir, en marchant, dans les transports ou pendant les activités dites « sédentaires » : en lisant, en conduisant, en travaillant, devant la télévision, devant l’ordinateur, au téléphone, au cinéma…

La dermatillomanie peut avoir lieu à tout moment de la journée, du matin au soir. Mais généralement, les comportements s’exercent en soirée et avant de se coucher, afin d’évacuer les tensions internes de la journée (comportement inconscient) et parce ce que les triturages et grattages répétés auront le temps de cicatriser pendant la nuit .

Ces impulsions s’apparentent à des crises pouvant durer de plusieurs minutes à plusieurs heures par jour, parfois sans que la personne ne s’en rende compte (état de semi-conscience ou dits « hypnotiques »). Le Dermatillomane reste devant le miroir à la recherche de ses imperfections, ou passe la main sur la peau de son corps afin de se gratter, alors qu’il sait que c’est mauvais pour lui et que s’en suivra un grand sentiment de honte et de culpabilité. La personne a l’impression à ce moment de purifier son corps et de le débarrasser de ses imperfections. Mais en réalité elle attaque l’épiderme et crée des plaies qui risquent de s’infecter, et créeront de nouvelles impuretés, que la personne voudra à nouveau combattre. Les déclencheurs (facteurs aggravants) sont multiples : stress, anxiété, contrariété, émotions négatives, colère refoulée, ennui, culpabilité, honte de soi, sensation de vide, tabous, non-dits, déception de soimanque d’affirmation.

Dû au caractère impulsif du trouble, le dermatillomane n’a pas réellement conscience de ses émotions, mais il est souvent  identifié :

  • Avant les triturages/grattages : un état de tension interne, de colère refoulée, d’agressivité, de honte, de culpabilité, de dégoût, d’émotions négatives, d’ennui, de tristesse, de solitude, d’anxiété
  • Pendant les triturages/grattages : un sentiment de soulagement, de satisfaction, de plaisir à purifier la peau des impuretés, irrégularités et imperfections
  • Après les triturages/grattages : un sentiment de honte, de culpabilité et de colère d’avoir cédé aux impulsions, de s’être défiguré, de s’être créé de nouvelles plaies et cicatrices, de s’être fait mal ou saigner, d’y avoir passé beaucoup de temps (au point d’arriver en retard ou de se coucher tard) »

La dermatillomanie et ses trois comportements

  • La vérification : consiste à regarder le corps et la peau de très près afin de vérifier si la peau est parfaite. Si ce n’est pas le cas, la vérification sert à déceler tous les défauts visibles ou perçus de la peau (boutons, croûtes, irrégularités…). Un miroir est souvent utilisé afin de mieux voir les imperfections, ou de pouvoir regarder son corps à tout moment (miroir grossissant, miroir de poche, miroir orienté vers la lumière…).
  • Le triturage : consiste une excoriation minutieuse de la peau pendant ou après la vérification. Ce comportement induit généralement un fort état de « semi-conscience » laissant la personne dans un état hypnotique de plusieurs minutes à plusieurs heures. Cet état peut être apparenté à un état de transe où la personne ne se rend pas réellement compte de ce qu’elle fait sur le moment. Elle peut s’en rendre compte mais continuer quand même le comportement en raison de l’état hypnotique et de soulagement, ou ne s’en rendre compte plus tard (parfois très longtemps après). Inconsciemment, la personne n’arrêtera le comportement en réalité que lorsque toutes les tensions internes ou émotions seront soulagées et « sorties ».
  • Le grattage : consiste à passer sa main ou ses doigts sur son corps et de façon kinésthésique à scruter tous les défauts de sa peau (bosse, bouton, irrégularité…). Puis à enlever les imperfections avec ses ongles ou outils spécifiques (pince à épiler, aiguilles, épingles, stylos, rasoirs, tire-comédon, ciseaux…). Généralement, la personne se rend compte qu’elle se gratte, mais elle a du mal à s’arrêter et poursuit la trajectoire de ses doigts jusqu’à temps de tomber sur une nouvelle imperfections à enlever. Le grattage induit également un état de soulagement et d’apaisement.

Classification

La dermatillomanie, pourtant identifiée pour la première fois en 1898 par le dermatologue français Dr Brocq (L’acné excoriée des jeunes filles et son traitement. Extrait de la Revue générale de Clinique et de Thérapeutique (journal des Praticiens) 12: 193–197) ne sera reconnue et classée que dans la 5e version du DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), traduit en France en juin 2015.

Paru en Mai 2013 aux Etats-Unis, le DSM-5 nomme la dermatillomanie : « Excoriation (skin-picking) disorder ».

Dans cette classification, la dermatillomanie (triturage pathologique de la peau – 698.4, L98.1) est classée dans « Troubles obsessionnels-compulsifs (TOC) et apparentés » (p.275) :

« Les troubles obsessionnels-compulsifs et apparentés inclus le trouble obsessionnel-compulsif (TOC), l’obsession d’une dysmorphie corporelle, la thésaurisation pathologique (syllogomanie), la trichotillomanie (arrachage compulsif de ses propres cheveux), la dermatillomanie (triturant pathologique de la peau), le trouble obsessionnel-compulsif ou apparenté induit par une substance/un médicament, le trouble obsessionnel-compulsif ou apparenté dû à une autre affection médicale, l’autre trouble obsessionnel-compulsif spécifié et le trouble obsessionnel-compulsif ou apparenté non spécifié (p. ex. comportement répétitif pathologique centré sur le corps, jalousie obsessionnelle). »

« La trichotillomanie et la dermatillomanie sont caractérisées par des comportements répétitifs centrés sur le corps (CRCC) avec des tentatives répétées visant à diminuer ou arrêter ces comportements. »

« La dermatillomanie (triturage pathologique de la peau) est caractérisée par le fait de se triturer la peau de manière répétitive aboutissant à des lésions cutanées et des tentatives répétées de diminuer ou arrêter de s’excorier. C’est un comportement répétitif centré sur le corps (CRCC) qui n’est pas déclenché par des obsessions ou des préoccupations; cependant ils peuvent être précédés ou accompagnés par différents états émotionnels, comme des sentiments d’anxiété ou d’ennui. Ils peuvent aussi être précédés par une sensation accrue de tension ou conduire à une gratification, du plaisir ou une sensation de soulagement quand la peau est excoriée. Les sujets souffrant de ce trouble peuvent avoir plus ou moins conscience de la survenue du comportement lorsqu’ils l’initient avec, pour certains, une attention plus focalisée sur le comportement (précédé de tension et suivi de soulagement), alors que, pour d’autres, il s’agit d’un comportement beaucoup plus automatique (les comportements semblant survenir sans qu’ils en aient pleinement conscience). »

DERMATILLOMANIE (triturage pathologique de la peau) – 698.4 (L98.1) – DMS 5

CRITERES DIAGNOSTIQUES 
A. Triturage répété de la peau aboutissant à des lésions cutanées.
B. Tentatives répétées pour diminuer ou arrêter le triturage de la peau.
C. Le triturage de la peau entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
D. Le triturage de la peau n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (p. ex. cocaïne) ou d’une autre affection médicale (p. ex. gale).
E. Le triturage de la peau n’est pas mieux expliqué par des symptômes d’un autre trouble mental (p. ex. idées délirantes ou hallucinations tactiles dans un trouble psychotique, tentatives d’atténuer un défaut ou une imperfection perçus dans l’obsession d’une dysmorphie corporelle, stéréotypies dans les mouvements stéréotypés, ou intention de se faire du mal dans les lésions auto-infligées non suicidaires).

CARACTERISTIQUES DIAGNOSTIQUES
La caractéristique essentielle de la dermatillomanie est un triturage répété de sa propre peau (critère A). Les sites les plus communément triturés sont le visage, les bras et les mains, mais de nombreuses personnes se triturent de multiples régions du corps. Les sujets peuvent triturer une peau saine, des irrégularités mineurs de la peau, des lésions telles que des boutons ou des callosités ou des croûtes provenant de triturais antérieurs. La plupart des personnes se triturent avec leurs ongles, bien que nombre d’entre elles utilisent des pinces à épiler, des épingles ou d’autres objets. Outre le triturage de la peau, il peut y avoir frottage de la peau, serrement, perforation et morsure. Les sujets présentant une dermatillomanie consacrent souvent un temps significatif à leur comportement de tritrurage, parfois plusieurs heures par jour, et certains triturages de la peau peuvent persister pendant des mois ou des années. Le critère A nécessite que le triturage de la peau aboutisse à des lésions de celle-ci, bien que des sujets présentant ce trouble tentent souvent de dissimuler ou de camoufler de telles lésions (p. ex. avec du maquillage ou des vêtements). Les sujets présentant une dermatillomanie ont fait des tentatives répétées pour diminuer ou arrêter le triturage de leur peau (critère B).

CARACTERISTIQUES ASSOCIEES EN FAVEUR DU DIAGNOSTIC
La dermatillomanie peut s’accompagner d’une série de gestes ou rituels touchant à la peau ou à des cicatrices. Ainsi, certains sujets peuvent se mettre à la recherche de types particuliers de croutes à ôter, les examiner, jouer avec, mâcher ou avaler la peau après l’avoir détachée. La dermatillomanie peut être précédée ou être accompagnée de différents états émotionnels. Le triturage de la peau peut être déclenché par des sentiments d’anxiété ou d’ennui, être précédé d’une sensation croissante de tension (soit immédiatement avant de triturer la peau, soit tandis que le sujet tente de résister au besoin pressant de triturer) et peut susciter de la gratification, du plaisir ou une sensation de soulagement lorsque la peau ou la croûte ont été ôtées. Certains sujets rapportent qu’ils se triturent en réponse à une petite irrégularité de la peau et pour soulager une sensation d’inconfort corporel. D’après ce qu’une disent les personnes qui en souffrent, la dermatillomanie n’est pas régulièrement accompagnée de douleur. Certains individus cèdent au triturage de la peau dans un contexte précis (p. ex. en raison d’un état de tension et avec un soulagement consécutif), tandis que d’autres s’y engagent de manière plus automatique (p. ex. lorsque ce triturage n’est précédé d’aucun état de tension et réalisé sans que le sujet en ait pleinement conscience). Nombre de sujets associent en fait les deux modes de comportement. La dermatillomanie ne survient habituellement pas en présence d’autres personnes, à l’exception des membres de la famille proche. Certains individus signalent triturer la peau des autres.

PREVALENCE
Dans la population générale, la prévalence sur la vie de la dermatillomanie chez les adultes est de 1,4% ou légèrement plus. Au moins trois quart des individus présentant ce trouble sont des femmes. Cela reflète vraisemblablement la véritable répartition en fonction du genre, quoique cela puisse aussi refléter des différences dans la recherche d’un traitement selon le genre ou des attitudes culturelles liées à l’apparence extérieure.

DEVELOPPEMENT ET EVOLUTION
Bien que la dermatillomanie puisse survenir à tout âge, le triturage de la peau apparaît le plus souvent durant l’adolescence, coïncidant fréquemment avec le début de la puberté, ou il suit le début de celle-ci. Le trouble commence fréquemment par une affection dermatologique, telle qu’une acné. Les sites de triturage de la peau peuvent varier dans le temps. L’évolution habituelle est chronique, avec des hauts et des bas en l’absence de traitement. Pour certains sujets, le trouble peut apparaître ou disparaître pendant des semaines, de mois ou des années entières.

FACTEURS DE RISQUE ET PRONOSTIQUES
Génétiques et physiologiques. La dermatillomanie est retrouvée plus fréquemment chez les sujets présentant un trouble obsessionnel-compulsif (TOC) et chez leurs apparentés du premier degré que dans la population générale.

MARQUEURS DIAGNOSTIQUES
La plupart des sujets présentant une dermatillomanie admettent se triturer la peau; de ce fait, un diagnotic dermatopathologique est rarement requis.
Cependant, le trouble peut comporter des traits histopathologiques caractéristiques.

RETENTISSEMENT FONCTIONNEL DE LA DERMATILLOMANIE
La dermatillomanie est associée à une détresse ainsi qu’à une altération sociale et professionnelle. La majorité de sujets présentant cette affection passent au moins une heure par jour à se triturer, à penser au fait de se triturer et à résister aux fortes envies de se triturer. De nombreux individus rapportent des comportements d’évitement lors des événements sociaux ou des spectacles, ainsi que le fait d’éviter de s’afficher en public. Une majorité de personnes présentant le trouble rapportent également avoir été gênées dans leur travail par le triturage de la peau, au moins une fois par jour ou par semaine. Une proportion significative d’étudiants atteints de la dermatillomanie rapporte avoir manqué des cours, avoir eu des difficultés à gérer leurs responsabilités scolaires ou des difficultés à étudier en raison du triture de leur peau. Les complications médicales du triturage de la peau incluent des dommages causés aux tissus, des cicatrices et des infections pouvant mettre en danger la vie du sujet. On rapporte des cas rares de synovite des poignets due à un triturage chronique. Le triturage de la peau aboutit souvent à des lésions tissulaires significatives et à des cicatrices. Il requiert fréquemment un traitement antibiotique contre l’infection et, à l’occasion, il peut nécessiter une intervention chirurgicale.

COMORBIDITE
La dermatillomanie est souvent accompagnée par d’autres troubles mentaux. De tels troubles incluent le TOC et la trichotillomanie (arrachage compulsif de ses propres cheveux), aussi bien que le trouble dépressif caractérisé. Des symptômes répétitifs focalisés sur le corps autres que le triturage de la peau et l’arrachage des cheveux (p. ex. le fait de se ronger les ongles) surviennent chez de nombreux sujets présentant une dermatillomanie et peuvent justifier un diagnostic additionnel « autre trouble obsessionnel-compulsif ou apparenté spécifié » (c.-à-d. de comportements répétitifs centrés sur le corps).

Signes et symptômes

  1. Impossibilité répétée de résister à l’impulsion de gratter ou triturer son propre corps et aboutissant à des lésions de la peau manifestes.
  2. Sentiment croissant de tension juste avant le grattage de la peau ou bien lors des tentatives faites pour résister à ce comportement.
  3. Plaisir, satisfaction ou soulagement lors du grattage de la peau.
  4. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental et n’est pas due à une affection médicale générale (p. ex. une cause dermatologique).
  5. Les perturbations causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

Il est difficile de dire quand le trituarge de la peau devient une « dermatillomanie », mais généralement, on peut diagnostiquer un trouble de dermatillomanie quand le temps passé au triturage et les dommages causés par ce comportement commencent à affecter la vie personnelle, familiale, conjugale, et/ou professionnelle. Un triturage devient pathologique quand la personne évite certaines activités (comme aller à la plage/piscine, les rapports intimes, voir des amis…) ou manque des événements à cause des dommages causés par le triturage du fait qu’elle n’arrive plus à cacher ses plaies. 

 

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